11月13日中午，南京市建邺区莲花社区卫生服务中心，儿科主任高艳看完上午最后一个患儿时，墙上挂钟时间指向十二点半。
10月中旬以来，肺炎支原体叠加流感病毒，导致儿科门诊量激增。莲花社区卫生服务中心儿科是南京市儿童医院医联体合作科室，直接从儿童医院调入抗601合剂、小儿速效感冒口服溶液等特色制剂，周边乃至数十公里外的家长都带着孩子来看病。
近年来，南京持续推动优质医疗资源扩容下沉，不少基层医疗卫生机构成为居民“新宠”。去年，南京在全省基本公共卫生和家庭医生签约绩效评价中均排名首位。近日，《南京观察》记者走进南京多家基层医疗卫生机构，感受新变化。
从“门庭冷落”到就诊量翻番
13日上午，莲花社区卫生服务中心儿科输液区没有一个空位。4周岁的张乐瑶因支气管炎挂水第四天，哭完后被座椅前方的《小猪佩奇》动画片吸引了目光。6个月大的李亦夏挂水的时候在外婆怀里睡着了。当天，高艳从8点不到在诊室坐下后，几乎半步都没离开过座位，10月中旬至今，她平均每天要接诊近百名患儿。
和莲花社区卫生服务中心一样繁忙的，还有秦淮区月牙湖社区卫生服务中心。当天上午，中心主任林颖超接诊了80余位患者，其间加号单一张接着一张，结束上午的门诊，已是下午两点半。该中心开设的针灸科、中医内科、中医骨伤科等中医专科门诊声名在外，还有句容、淮安等不少外地患者慕名而来。
鼓楼区挹江门社区卫生服务中心离最近的三甲医院东大附属中大医院不过2公里。记者采访当天，下午时分挂号窗口依然排着队。
此前进行的医疗卫生体系改革，注重强化基层医疗卫生机构的公共卫生服务职能。基层医疗卫生机构原有的临床科室如外科、妇科、产科等被调整，医疗能力和住院服务功能相对弱化。基层医疗服务整体水平不高，患者对基层医生、基层医院缺乏信心，客观上导致社区卫生服务中心门庭冷落，也加剧了大医院的就诊负担。
正因此，当下的改革中，从国家到省市都将提高基层医疗卫生机构的医疗卫生服务能力，让群众在家门口获得适宜的优质医疗卫生服务作为重中之重，从而建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序。
记者此次探访发现，与几年前相比，居民群众越来越青睐家门口的“社区医院”，南京各基层医疗卫生机构的“基层首诊率”显著提高。莲花社区卫生服务中心副主任沈韦介绍，2019年他刚到莲花工作时，还不能开展儿童输液，一天最多接诊十来个小孩子。经过三年多发展，中心的服务能力大幅提升，居民也“用脚投票”，如今儿科日平均接诊量突破50人次，糖尿病专科约110人次。与2019年相比，全年门急诊量和总诊疗量均实现翻番。
患有高血压、甲状腺功能异常等多种慢性病的李秀华，是雨花台区岱山社区卫生服务中心的“常客”。她清楚记得，十年前刚搬来岱山时，周边没有医疗配套，看个牙都要“进城”。2015年底，岱山社区卫生服务中心投用，由于医疗资源不足、医疗设施滞后，“医生比患者还多”。如今，该中心全年就诊量已突破23万人次。
迈皋桥社区卫生服务中心党办主任黄敏介绍，该中心位于南京丁家庄保障房片区，辖区内服务人口近20万人，今年预计门诊人次将达31万，单日最高门诊量1300人次，已经相当于二级医院单日门诊量。与2019年相比，中心全年门诊人次涨幅达34%。
从“随方开药”到独立诊疗
在基层医疗卫生机构采访，“慢病管理”是记者听到的高频词。慢性病病程长、波动大、并发症多且危害大，随诊是慢病管理的精髓。三甲医院不可能盯着患者复诊，关心到患者怎么吃、怎么运动，只有基层医疗卫生机构可以和患者建立这样紧密的联系。
近年来南京不少基层医疗卫生机构建立了慢病管理中心、健康管理中心等，体卫融合做好居民健康的“守门人”，也吸引越来越多的居民“小病在社区，康复回社区”。
“来，核心要发力，曲肘向后一点……”11月16日上午，迈皋桥社区卫生服务中心运动健康站，身着紧身瑜伽服的“教练”谭玲，正俯身指导一名产后刚过两个月的宝妈做产后康复。她既是一名护士，也是一名社会体育指导员。而一旁的智能化运动设备上，两名糖尿病患者正根据评估结果自动设置的运动强度进行自主运动训练，大屏幕上显示着他们的心率腕表上监测的心率数值。该中心运动健康站开设两年以来运动干预人次超过5000，运动损伤门诊五年来门诊人次超过11万。
岱山社区卫生服务中心也在负一楼打造了体卫融合运动促进健康站。“我们有专业仪器评估慢性病患者的体质和运动能力，还有专业人员制定运动处方、监控运动过程、评估运动效果。”让中心副主任花志娟印象深刻的是，一名肢体偏瘫的脑卒中患者进行运动干预一年后，肌肉力量逐渐恢复，还能投篮、打乒乓球。
采访时，记者偶遇64岁的糖尿病患者陆建平到莲花社区卫生服务中心就诊。今年9月他从南京市第一医院出院后，短短一个月，体重长了十来斤。该中心慢病管理中心主任王冬玲耐心向他解释，前面医院开的德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，利拉鲁肽含量低，对他而言减重效果不明显，换成司美格鲁肽试试看。
社区卫生服务中心的医生“质疑”三甲医院的方子，这在几年前是不可能的事。江苏省省级机关医院慢病与健康管理研究中心负责人卞茸文长期“泡”在基层，协助基层医疗卫生机构提高诊疗能力。她坦言，基层机构刚刚接触慢病管理时，病人来了根本不知如何处置，要么是血糖超过11直接转去大医院，要么按照三甲医院的方子“随方开药”。如今基层医疗卫生机构已经从“懒得改”“不敢改”到根据病人病情变化开展独立诊疗，慢病管理的能力越来越强。
卞茸文提到一个细节，她去欧美医院做交流访问时发现，当地医院不设糖尿病病床。“这表明当地患者并发症少，平时血糖管理控制得好，当地医疗机构随诊做得到位。而我们的慢病管理能力虽在提升，但依然任重道远。”
从只认专家到信任社区医生
多名基层医疗机构工作人员坦言，过去即便社区卫生服务中心无需排队，居民也要往大医院挤，说到底还是家门口医疗水平不够高，居民群众觉得家门口瞧不好病。南京近年来大力推进医联体建设，推动优质医疗资源下沉，为基层医疗机构“强筋壮骨”。
以鼓楼区幕府山社区卫生服务中心为例，该中心陆续成为江苏省人民医院心血管内科、神经内科、消化内科，江苏省省级机关医院内分泌科，南京市中医院骨伤科、肛肠科等三级医院重点专科的基层特色科室孵化基地，近20名主任医师以人均每周1—2次的频率到社区坐诊。“对于慢性病患者，先由社区医生诊断，需要转诊的，保证他们能挂上每周一次的专家坐诊。后续的长期诊疗再进入综合病区，甚至点对点转到专家本人所在的病区。”该中心主任王凤介绍。
再如溧水区，该区以“法人地位不变、管理结构重组、优质资源下沉、区域共同发展”为原则，发挥区级医院纽带作用，上联三甲、下扶基层，推动松散型“医联体”向紧密型“医共体”升级，被确定为全国紧密型县域医疗卫生共同体建设试点县。
南京市卫健委相关负责人回忆，医联体工作起步时并不顺利，部分三甲医院对基层医疗机构存在“你强了，我怎么办”的戒备心理。媒体也质疑医联体最终是让三甲医院“跑马圈地”。通过几年建设，南京各区域板块的医联体从松散走向紧密，越来越多的患者从信任“下基层”的专家变成信任专家“带”出来的基层科室主任。
建邺区于2017年在全省率先开展医联体项目化管理模式，让三级医院和基层医疗卫生机构共同申报医联体专科结对项目。“不仅共同申报，还要一起参加终期验收，最后还要排名，第一轮结对项目中有三个没通过最终考核，三甲医院负责人脸上也有些‘挂不住’。”建邺区卫健委副主任班俊敏介绍，通过给资金保障、给激励政策、亮项目成果，建邺区将基层医疗卫生机构和三甲医院“捆”了起来，让三甲医院自身“卷”了起来。截至目前已完成2个批次共25个项目，13个第三批医联体项目正在建设中。
医联体怎么“联”也有讲究。以建邺区沙洲社区卫生服务中心和明基医院共建康复病房为例，从病房装修时院感流程到各项核心制度再到诊疗规范等，明基医院安排病区主任和护士脱产到中心建章立制、言传身教，如今该中心的康复病房已实现独立规范运营。班俊敏坦言，如果三甲医院的医生只是来查个房、坐个诊，那专家走了，病人也会跟着走。医联体的目的是让大医院从输血带动基层医疗卫生机构“自我造血”，让基层医疗卫生机构的制度、医生的诊疗习惯、医疗服务的质量都向大医院靠拢，进而“同化”。
以往居民群众频频往大医院“涌”，还有一个原因是基层没有检查设备。如今，南京基层医疗卫生机构的硬件设施和诊疗设备也越来越强大。
2020年7月，西善桥社区卫生服务中心花费350万元引进首台CT设备，半年检测1700余人次，该中心目前已拥有百万元以上医疗设备6件。2021年底建成投用的长芦街道社区卫生服务中心，是江北新区首家基层医疗机构易地新建项目，该中心今年新增的血透室拥有8台血透机、2台血滤机，配备有3台空气消毒机、中心供氧等设施，可同时容纳10位患者接受血液透析。建邺区南湖社区卫生服务中心和玄武区新街口社区卫生服务中心今年都将引进核磁共振仪。
从“签而不约”到上门服务
“说心里话，每次到你们这里看病，都是一种幸福，不管是挂号、看病，还是化验、取药，都是笑脸相迎，热情周到。”11月10日，家住省老年公寓的居民李德仁带着老伴，将一封手写感谢信送到鼓楼区江东社区卫生服务中心，点名表扬全科医生、副主任医师黎艳。
四周前的一晚，李德仁不慎被沸汤烫到了大腿，疼痛难忍。自行处理仍感觉效用不大后，他向签约三年的家庭医生黎艳发去求救短信，后者当即放下饭碗，从6公里以外的家中赶来，进行清创、消毒、抽液等紧急处理措施。到了伤势恢复后期，黎艳又从医院主动接过“接力棒”，每日上门负责伤口护理。“在我爱人再三要求接手后，她还不放心，隔三差五跑来查看，这种把病人放在心上的好医生，让我们十分感动。”
几年前记者采访时，有群众吐槽家庭医生“签而不约”，一年到头看不到人。基层医生则“倒苦水”，一是精力有限没办法做到为签约人员挨家挨户上门服务；二是收费标准太低，普通医师诊费为10元，副高职称的医师诊费也才15元，影响上门服务积极性。
“我们的家庭医生是团队作业。”江东社区卫生服务中心主任李春红介绍，为解决医生少而服务人群多的问题，该中心组建了5个家庭医生团队，由全科医生、专科医师、护理师、药剂师等组成，服务范围包括慢性病诊疗、中医养生、心理咨询、口腔诊疗、家庭病床管理等。就在今年9月，该中心的“杨树文家庭医生团队”荣获2023年度南京市十强家庭医生团队。
记者了解到，南京各基层医疗卫生机构已不单纯追求家庭医生的签约率，而是更看重签约服务质量。多家基层医疗卫生机构根据服务人群身体状况推出基本服务包、升级服务包等不同套餐，让医生将有限的精力更多用在慢病患者等特殊人群身上。
针对家庭医生上门服务收费偏低问题，2019年，南京以秦淮区和建邺区为试点，开展家庭医生上门服务自主定价。建邺区在“泰乐家e”小程序上推出家庭医生网约护理服务，医护人员上门服务费最低135元/次，耗材费等与门诊收费标准一致，提高家庭医生参与特殊人群护理的积极性。
打通医疗服务“最后一公里”，记者采访中还观察到很多喜人的变化。今年6月，江宁区湖熟街道和平社区卫生服务站正式运营，3900多位居民实现一般小病不出村；江东门社区卫生服务中心近日“进网入格”走进宝地园社区，移动式B超机、心电图机等相继摆进小区助老服务中心，65岁以上老年人就地接受健康体检；赛虹桥社区卫生服务中心将70张使用率不高的床位划设为养老区域，成立全省首家由社区卫生服务中心主办的养老机构——和怡老年照护中心，主要收治高龄、失能和半失能老人。
家门口有“医”靠。近年来，南京先后承担20余项国家级及省级医改试点工作，2019年被国务院表彰为深化医药卫生体制改革“真抓实干成效明显”地方，2020年、2021年、2022年连续三年被江苏省政府表彰为深化医药卫生体制改革“真抓实干成效明显”地方。
